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Archives de septembre, 2012

Diagnostic du TDA/H: étude

Le TDAH est surdiagnostiqué, affirment des experts

Source: ScienceDaily, 2012

Ce que les experts et le public ont déjà suspectés depuis longtemps, est maintenant soutenu par des données représentatives rassemblées par des chercheurs au Ruhr-Universität Bochum (RUB) et de l’université de Bâle: le TDAH ou trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité est surdiagnostiqué. L’étude a montré que les psychologues et les pédopsychiatres tendent à poser ce diagnostic de façon empirique, avec peu de principes de base clairs, plutôt que d’adhérer aux critères diagnostiques normalement identifiés. Les garçons en particulier sont essentiellement plus souvent mal diagnostiqués comparés aux filles.

Ce sont les importants résultats d’une étude entreprise par le prof. Dr. Silvia Schneider et le prof. Dr. Jürgen Margraf (RUB) et le Dr Katrin Bruchmüller (université de Bâle) et publiée dans la revue Journal of Consulting and Clinical Psychology.

Léon a un TDAH mais pas Léa

Les chercheurs ont questionné 1 000 enfants, des psychologues et des pédopsychiatres à travers l’Allemagne. Quatre cent soixante treize professionnels ont participé à l’étude.  Ils ont reçu un des quatre cas cliniques par écrit, et ont été invités à donner des diagnostics et une recommandation pour le traitement. Dans trois cas sur quatre, les symptômes et les circonstances décrits ne remplissaient pas les critères du TDAH. Seulement un des cas contenait les critères du TDAH basé strictement sur des critères diagnostiques valides. En outre, le sexe de l’enfant pouvait différer ayant pour résultat huit cas différents. Ceci a eu comme résultat qu’en comparant deux cas identiques mais de sexe différent, la différence était claire: Léon a un TDAH, mais pas Léa…

Le «prototype» fait la différence

Beaucoup de psychologues et de pédopsychiatres semblent procéder de façon heuristique et baser leurs décisions sur des symptômes prototypiques (idées préconçues). Le prototype est un garçon, qui montre des symptômes tels que l’agitation motrice, un manque de concentration et l’impulsivité. En liaison avec le genre du patient, ces symptômes mènent à différents diagnostics.  Un garçon avec de tels symptômes, même s’il ne remplit pas l’ensemble complet des critères diagnostiques, recevra un diagnostic de TDAH, tandis qu’une fille n’aura pas nécessairement le même diagnostic. Également, le genre de thérapeute joue un rôle dans le diagnostic: les thérapeutes masculins donnent essentiellement plus fréquemment un diagnostic de TDAH que leurs collègues féminines.

Augmentation en nombre du diagnostic, plus de médicaments, doses plus fortes

Depuis près de 20 ans, les diagnostics de TDAH sont devenus presque inflationnistes. Entre 1989 et 2001, le nombre de diagnostics de TDAH dans les cliniques allemands s’est accru 381 pour cent. Les coûts pour les médicaments, par exemple, le stimulant méthylphénidate (Ritalin), se sont accrus de 9 fois entre 1993 et 2003. La compagnie allemande d’assurance maladie, Techniker, rapports une augmentation de 30 pour cent des prescriptions de méthylphénidate pour les patients entre les âges de 6 et de 18 ans. De même, le dosage quotidien a augmenté de 10 pour cent en moyenne.

Absence remarquable de recherches

À l’analyse de ces statistiques, il y a un manque remarquable de recherche dans le diagnostic du TDA/H. «Malgré le vif intérêt du public, seulement très peu d’études empiriques ont abordé cette question,» précisent les prof. Schneider et le Dr. Bruchmüller. Tandis que dans les années ’70 et ’80 nous avons assisté à une «certaine prolifération» d’études sur la fréquence et les diagnostics, la recherche plus récente examine à peine ces phénomènes. Cette présente étude prouve qu’afin d’éviter un diagnostic erroné de TDAH et un traitement prématuré, il est crucial que les thérapeutes ne procèdent pas de façon intuitive, mais doivent respecter rigoureusement les critères diagnostiques définis et établis. Ceci est possible à l’aide d’instruments diagnostiques normalisés, tels que des entrevues diagnostiques bien menées.

TDA/H et Vision (2)

Rouse et coll., en 2009, ont aussi conduit une étude pour savoir si les enfants présentant une insuffisance de convergence symptomatique et ce, sans la collaboration des parents pour connaître ou non la présence d’un TDAH, avaient des scores plus élevés à l’aide d’un questionnaire sur le comportement scolaire, le ABS ou Academic Behavior Survey.

Le groupe d’optométristes a élaboré un questionnaire appelé l’indice de comportement scolaire (ABS). Il s’agit d’un questionnaire de 6 items qui évalue l’inquiétude des parents sur les résultats scolaires et la perception de ceux-ci de la fréquence des problèmes de comportement que leur enfant est susceptible de présenter lors de la lecture ou des tâches scolaires (par exemple: la difficulté à terminer les travaux, la fuite devant le travail et l’inattention). Le sondage a été administré aux parents de 221 enfants âgés de 9 à 17 ans avec une insuffisance de convergence symptomatique et de 49 enfants ayant une vision normale.

Les résultats de cette étude ont montré que 15 % du groupe avec une insuffisance de convergence et des enfants ayant une vision normale ont été classés comme TDAH par les parents. Le score total pour le questionnaire ABS pour le groupe avec une insuffisance de convergence symptomatique et le questionnaire TDAH positif était significativement plus élevé que chez les enfants avec une insuffisance de convergence symptomatique et rapport négatif de TDAH. Les auteurs ont conclu que les enfants à risque de TDAH ou de problèmes visuels liées à des problèmes d’apprentissage doivent subir une évaluation visuelle complète pour évaluer la présence d’une insuffisance de convergence comme un facteur contributif.

Voici le questionnaire ABS:

  • À quelle fréquence votre enfant a t-il des difficultés à compléter ses tâches à l’école?
  • À quelle fréquence votre enfant a t-il des difficultés à compléter ses devoirs?
  • À quelle fréquence votre enfant évite-t-il ou dit qu’il / elle ne veut pas faire des tâches qui nécessitent la lecture ou le travail de près?
  • À quelle fréquence votre enfant ne parvient pas à prêter attention aux détails ou à faire des fautes d’étourderie dans ses devoirs scolaires ou les devoirs à la maison?
  • À quelle fréquence votre enfant semble inattentif ou facilement distrait lors de la lecture ou du travail de près?
  • Combien de fois vous inquiétez vous sur les résultats scolaires de votre enfant?

Les symptômes les plus fréquemment rapportés lors d’une insuffisance de convergence tels que la perte de concentration lors de la lecture ou une lecture lente sont semblables à certains comportements associés au TDAH (de type inattentif), tels que le fait de ne pas pouvoir compléter des tâches et des difficultés de concentration en classe.

La même équipe d’optométristes ont, en 2012, tenté de déterminer si un traitement de l’insuffisance de convergence symptomatique avait un effet sur les scores du questionnaire Academic  Behavior Survey (ABS), utilisé précédemment.

Le questionnaire ABS a été administré à l’inclusion et après 12 semaines de traitement pour les parents de 218 enfants âgés de 9 à 17 ans avec des symptômes. Différents traitements ont été proposés : (1) exercice de convergence à domicile avec un crayon; (2) programme informatique pour le traitement de la convergence et de la focalisation en plus de l’exercice du crayon; (3) même programme informatique en cabinet avec exercices à faire à la maison; et (4) un traitement par placebo en cabinet avec exercice à la maison. Les participants ont été classés comme ayant réussi (n = 42), se sont améliorés (n = 60) ou sans amélioration (n = 116) à la fin des 12 semaines de traitement en utilisant une mesure globale des résultats visuels.

Le succès ou l’amélioration après le traitement pour l’insuffisance de convergence ont été associés à une diminution de la fréquence des comportements académiques indésirables et des préoccupations des parents associées à la lecture et au travail scolaire.

TDA, TDAH et Vision

Les enfants ayant des problèmes de vision non détectés peuvent présenter des symptômes similaires au TDA. Des études montrent qu’environ 20 % des enfants d’âge scolaire souffrent de problèmes de vision binoculaire ou de problèmes accommodatifs qui créent des problèmes à se concentrer sur de longues périodes de temps. Comme ceux souffrant de TDA, les enfants ayant des problèmes visuels liés à l’apprentissage sont très distraits, ont une très courte période d’attention, font des erreurs d’inattention, ne parviennent pas à terminer leurs travaux, et sont souvent agités. Cependant, leur incapacité à rester sur la tâche est souvent causée par l’inconfort lié à leurs yeux sollicités pendant de longues périodes de temps à des distances rapprochées, et non pas à des déficits réels de l’attention. Malheureusement, les parents et les enseignants ne sont pas formés à reconnaître la différence et ces enfants sont souvent mal diagnostiqués.

Ces enfants regardent souvent un peu partout autour de la salle, vont prendre un verre d’eau, vont à la salle de bain, regardent par la fenêtre, ou parlent à leurs voisins. Ils prennent «des pauses visuelles», mais ne réalisent pas ce qu’ils font. Les enfants ayant des problèmes de coordination entre les deux yeux ont toujours vu de cette façon, et la plupart ne sont pas conscients que leur vision de près n’est pas adéquate. Tout ce qu’ils savent, c’est qu’ils ne peuvent pas continuer à travailler encore un moment de plus. Alors que la journée avance, ils deviennent de plus en plus fatigués et frustrés

Tout enfant qui est soupçonné d’avoir un TDA devrait subir un examen visuel très complet par un optométriste spécialisé en vision des enfants pour déterminer si un traitement inadéquat de l’information visuelle est un facteur dans le comportement de l’enfant. Contrairement au TDA, qui est diagnostiqué par une liste subjective, des mesures objectives cliniques et des tests peuvent être effectués pour déterminer avec certitude si l’enfant a un problème de vision lié à l’apprentissage qui fait qu’il est difficile pour lui de se concentrer de près.

Vingt cinq pour cent des enfants peut avoir des problèmes visuo-perceptuels liés à l’apprentissage scolaire (source: www.covd.org)

Les recherches soutiennent ce que les optométristes affirment depuis longtemps — un pourcentage significatif d’enfants avec un problème d’apprentissage ont des problèmes liés à la vision ou à la perception visuelle. Une étude a constaté que 13 % des enfants entre neuf et treize ans montrent une insuffisance de convergence modérée à sévère, et un enfant sur quatre (25 %) parmi les enfants d’âge scolaire peut avoir un problème visuel qui peut affecter l’apprentissage. Si en plus, on tient compte des différents problèmes de perception visuelle, on parle de près de 60 % des enfants ayant un problème d’apprentissage.

Questionnaire concernant le TDA

Trouble de l’attention/hyperactivité, selon le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quatrième édition):

L’inattention:

L’enfant :

1. Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités 
2. A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux 
3. Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
4. Souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (sans égard au comportement d’opposition ni l’incapacité de comprendre les consignes)
5. A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
6. Souvent évite, a en aversion ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) 
7. Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (par exemple: jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils)
8. Souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes 
9. A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.

Il est intéressant de noter que cinq comportements (soulignés ci-dessus) sur les neuf inclus dans le DSM-IV peuvent aussi être dus à des problèmes visuels-perceptuels!

Conclusion

À quoi faut-il s’attarder lors d’un examen visuel et perceptuel en présence d’un enfant qui souffre d’un trouble de déficit d’attention?

 Il faut bien cerner les aspects visuels et perceptuels suivants qui modulent l’attention et la concentration visuelles :

  • les mouvements oculaires
  • les problèmes fonctionnels comme les problèmes de focalisation, d’alignement des yeux et les problèmes de convergence (excès ou insuffisance)
  • les capacités de l’attention visuelle
  • les habiletés de discrimination visuelle
  • les habiletés de la mémoire visuelle

Références:

• Borsting E, Rouse M, Chu R. Measuring ADHD behaviors in children with symptomatic accommodative dysfunction or convergence insufficiency: a preliminary study. Optometry 2005;76:588-92.

• Granet DB, Gomi CF, Ventura R, Miller-Scholte A. The relationship between convergence insufficiency and ADHD. Strabismus 2005;13:163-68.

• Gronlund MA, Aring E, Landgren M, Hellstrom A. Visual function and ocular features in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder, with and without treatment with stimulants. Eye 2007;21:494-502.

• Rouse M, Borsting E, Mitchell GL, KulpMT, Scheiman M, Amster D, Coulter R, Fecho G, Gallaway M.Academic behaviors in children with convergence insufficiency with and without parent-reported ADHD. CITT Study Group. Optom Vis Sci. 2009 Oct;86(10):1169-77.

• Borsting E, Mitchell GL, Kulp MT, Scheiman M, Amster DM, Cotter S, Coulter RA, Fecho G, Gallaway MF, Granet D, Hertle R, Rodena J, Yamada T; CITT Study Group. Improvement in academic behaviors after successful treatment of convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2012 Jan;89(1):12-8.

 

TDA/H et Vision (1)

Recherches: lien possible entre l’insuffisance de convergence et les problèmes de déficit de l’attention (TDA/H), est-ce la réponse à tout?

La convergence

La convergence est le mouvement que font les deux yeux lorsque, par exemple, nous approchons un objet des yeux. Les deux yeux font un mouvement vers l’intérieur et regardent au même endroit dans l’espace.

L’insuffisance de convergence est une difficulté qu’ont les yeux à s’orienter, à s’approcher l’un de l’autre,  de plus en plus près du visage. Lorsque la convergence est insuffisante, l’enfant peut souffrir de fatigue visuelle ou même de vision double, dépendant de l’ampleur du problème.

En fait, le test de convergence est plutôt simple à administrer. On demande à l’enfant de regarder une cible (lampe de poche, bout d’un crayon, par exemple) qui est située à la hauteur des yeux. On approche la cible vers les yeux (qui vont converger) jusqu’à ce que soit 1) rapporte une vision double ou 2) qu’on observe qu’un des yeux lâche la fixation ou se dirige vers l’extérieur. On note la distance à laquelle se produit un des deux phénomènes. Cette portion du test s’appelle le «point de bris de la fixation». La distance normale est d’environ 5 cm (2 pouces). En deçà de cette distance, les yeux ne peuvent plus converger.

Une cible est approchée des yeux jusqu’au bris de la convergence. Puis, la cible est éloignée  jusqu’à ce que les deux yeux reprennent la fixation.

La deuxième partie du test est de mesurer le point de recouvrement de la convergence: une fois le point de bris atteint, on recule simplement la cible lentement jusqu’à ce que l’on observe de nouveau une convergence des deux yeux vers la cible. La distance normale du point de recouvrement est d’environ 10 cm (4 pouces) (voir figure suivante). Bien sûr, le test requiert une certaine pratique.

On note le résultat du test de la façon suivante:
Test de convergence: 8 cm / 20 cm (dist. bris/dist. recouvrement)

Lien possible entre convergence et TDA/H

Un article publié dans la littérature scientifique en 2005 a créée de nombreux remous qui perdurent encore. On a vu que le diagnostic de TDA ou de TDAH s’effectue principalement par questionnaire et qu’il n’existe pas de tests objectifs pour en faire le diagnostic. Or en 2005, une première recherche a montré un lien possible entre l’insuffisance de convergence et le déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH). Le début d’un temps nouveau?

De plus, ce lien a été découvert par des chercheurs en ophtalmologie de l’Université de Californie, à San Diego. «Il s’agit du premier rapport sur le lien potentiel entre ces deux troubles», affirme le Dr David B. Granet (ophtalmologiste au UCSD Shiley Eye Center)

L’étude a montré que «les enfants avec une insuffisance de convergence ont trois fois plus de chances d’être diagnostiqués avec un TDAH que les autres». ]. Mais nous reviendrons sur cette étude et d’autres…

Études scientifiques

Revenons maintenant à l’étude du Dr Granet et de son équipe. Cette étude affirme que les enfants en cours d’évaluation pour déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) ont souvent un examen visuel dans le cadre de leur évaluation et que l’insuffisance de convergence (IC), peut causer des difficultés à un élève de se concentrer sur une lecture prolongée et que ces symptômes peuvent ressembler à ceux du TDAH. Affirmation assez surprenante de la part d’un ophtalmologiste quand on sait que ces médecins se préoccupent rarement de tels problèmes.

Ils ont effectué une étude rétrospective de 266 patients atteints d’insuffisance de convergence dans une pratique académique d’ophtalmologie pédiatrique. Tous les patients inclus ont été diagnostiqués avec une IC et évalués par la suite pour un diagnostic de TDAH. Ils ont aussi analysé la relation inverse à savoir l’incidence de l’IC chez les patients porteurs du diagnostic de TDAH.

Vingt-six patients (9,8 %) ont été diagnostiqués avec un TDAH à un certain moment dans leur évolution clinique. Parmi les patients atteints de TDAH et d’insuffisance de convergence, l’examen des dossiers informatiques ont montré une incidence de 15,9 % de ce problème visuel dans la population TDAH. Il semblerait donc y avoir une incidence trois fois plus grande du TDAH chez les patients atteints d’insuffisance de convergence par rapport à l’incidence du TDAH chez la population générale (1,8 à 3,3 %). Les auteurs ont aussi noté une incidence trois fois plus grande de problèmes de convergence dans la population ayant un TDAH. Cela peut simplement représenter une association et non un lien de causalité.

Mais juste avant la publication du Dr  Granet, une équipe d’optométristes (Borsting et coll., 2005) a publié une recherche quelques mois auparavant sur le même sujet.

Borsting et coll. ont cerné les problèmes accommodatifs (focalisation) et l’insuffisance de convergence en relation avec d’autres problèmes d’apprentissage, tels que le trouble de déficit de l’attention avec hyperactivité. Le but de leur étude était d’évaluer la fréquence des comportements du TDAH chez les enfants d’âge scolaire atteints de problèmes accommodatifs et d’ insuffisance de convergence .

Vingt-quatre enfants âgés de 8 à 15 ans avec des symptômes de dysfonction accommodative ou d’insuffisance de convergence ont participé à l’étude. Un parent de chaque enfant complété la forme abrégée du questionnaire Conners pour parent. Les scores des enfants sur ce questionnaire ont été comparés à l’échantillon de référence.

Les scores du questionnaire de Conners portant sur l’indice S, les problèmes cognitifs ou d’inattention, l’hyperactivité et le TDAH étaient significativement différents des valeurs normales (p <ou = .001 pour tous les tests).

Les auteurs ont donc conclu que les enfants d’âge scolaire avec des symptômes de dysfonction accommodative ou d’insuffisance de convergence avaient ont une plus grande fréquence des comportements liés à la performance scolaire et à l’attention.

Gronlund et coll. ont étudié en 2007 divers aspects de la fonction visuelle chez les enfants atteints d’un déficit d’attention avec hyperactivité (TDA/H) et ont tenté d’établir si un traitement avec des stimulants se reflète dans le fonctionnement du système visuel.

En tout, 83 % des enfants avaient une acuité visuelle normale sans traitement,  et 90 % avec utilisation des stimulants. Un problème d’alignement des yeux (phorie) a été trouvé chez 29 % sans traitement, et chez 27 % avec stimulants. Un problème de vision stéréoscopique (vision en trois dimensions) a été retrouvé chez 26 % sans stimulants, et chez 27 %, avec stimulants. Une convergence anormale (> 6 cm ou aucune) a été notée chez 24 % sans traitement et chez 17 %, avec traitement. Des signes de problèmes visuo-perceptuels ont été retrouvés dans 21 % de tous les enfants. Les enfants atteints du TDA/H ont une fréquence élevée de problèmes visuels, qui n’ont pas été significativement améliorés avec des stimulants.

Attention visuelle et problèmes de lecture

Aborder la dyslexie avant que les enfants apprennent à lire – est-ce possible?

Source: ScienceDaily (Apr. 5, 2012)

Pour des enfants qui sont susceptibles de montrer des manifestations de «dyslexie», la difficulté commence même avant qu’ils commencent à lire et ce, pour des raisons qui ne concernent pas nécessairement des problèmes dans les habiletés de langage. Selon une étude publiée dans la revue Current Biology, on observe pour la première fois un lien causal entre les problèmes de l’attention visuelle chez les tout jeunes et un diagnostic subséquent de dyslexie.

«Les déficits de l’attention visuelle sont étonnamment un facteur prédictif plus important de futurs problèmes de lecture que les capacités de langage à l’étape de la pré-lecture», affirme Andrea Facoetti de l’université de Padoue en Italie.

Les chercheurs arguent du fait que la découverte permet de clore non seulement une discussion sans fin sur les causes de la dyslexie mais ouvre également la voie à une nouvelle approche pour l’identification  et les interventions thérapeutiques précoces pour les 10 pour cent d’enfants pour qui la lecture est extrêmement difficile.

Les chercheurs ont étudié des enfants de langue italienne pendant une période de trois ans, de la maternelle <a la deuxième année scolaire. L’équipe de Facoetti, y compris Sandro Franceschini, Simone Gori, Milena Ruffino, et Katia Pedrolli, a évalué des pré-lecteurs pour l’attention visuo-spatiale — la capacité de filtrer de façon appropriée l’information non pertinente de l’information importante — par des tests qui exigeaient de sélectionner des symboles spécifiques parmi des distracteurs. Les enfants ont également reçu des tests d’identification de syllabes, de mémoire à court terme verbale, et de dénomination rapide de couleurs, puis suivis au cours des deux années à des tests de lecture.

Les tests ont démontré que les enfants qui ont dès le départ ont eu des ennuis avec l’attention visuelle étaient également ceux qui montraient le plus de problèmes en lecture.

«C’est un changement radical au cadre théorique de la dyslexie», explique Facoetti. «Cela nous obligera à réécrire ce qui est connu au sujet de ce problème et à modifier notre approche dans les traitements de rééducation afin de réduire l’impact du problème».

L’auteur affirme que des tests simples d’attention visuelle devraient améliorer la première identification des enfants en danger pour la dyslexie. «Alors que des études récentes prouvent que les programmes de pré-lecture spécifiques peuvent améliorer les capacités de lecture, les enfants en danger pour la dyslexie pourraient également être traités avec des programmes préventifs de rééducation incluant l’attention visuo-spatiale avant qu’ils apprennent à lire».