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Thérapie comportementale parentale et médication lors du TDAH

Photo JPL-bloguePar Charles Bankhead, MedPage Today

Un article publié dans MedPage Today affirme qu’il semble que la thérapie comportementale parentale (TCP) arrive en tête et est plus efficace que les médicaments et les autres interventions pour les enfants d’âge préscolaire à risque de problème d’attention avec hyperactivité (TDAH), montre une revue systématique de la littérature.

Thérapie comportementale et cognitive du TDAH

La thérapie comportementale procure aux parents et aux enseignants des stratégies pour gérer les symptômes du TDAH et les comportements qui en découlent. Les enseignants peuvent également s’en servir pour apprendre aux enfants comment :

  • commencer une tâche et la terminer
  • respecter les règles
  •  gérer leur propre comportement

La thérapie comportementale aide l’enfant à surmonter les difficultés qu’il éprouve par rapport à la sociabilité, aux travaux scolaire et à la vie familiale. Elle peut également rehausser l’estime que l’enfant se porte et l’aider, ainsi que ses parents, à mieux maîtriser la situation. Tout porte à croire que la thérapie comportementale est tout aussi efficace que les stimulants pour le traitement à long terme des symptômes de TDAH.

(http://www.aboutkidshealth.ca/Fr/ResourceCentres/ADHD/TreatmentofADHD/Pages/CreatingaTreatmentPlanforADHD.aspx)

Huit études de bonne qualité méthodologique concernant la thérapie comportementale des parents démontrent une meilleure efficacité et une meilleure cohérence, a déclaré Alice Charach, MD, et ses collègues, de l’Hôpital pour les enfants malades de Toronto, dans la revue en ligne Pediatrics.

Cependant, les chercheurs ont découvert qu’une seule étude valable concernant le traitement médical par le méthylphénidate (Ritalin) résulte en de faibles résultats, alors que les interventions à la maison et à l’école ou à la garderie ont donné des résultats contradictoires.

«Les interventions fondées sur la TCP incluses dans cette revue améliorent les compétences parentales et améliore aussi le comportement des enfants perturbateurs, y compris les principaux symptômes du TDAH», concluent les auteurs. «Les médecins communautaires sont dans une excellente position pour initier les évaluations requises, guider les parents à des programmes fondés sur la TCP et, le cas échéant, le suivi de ces conditions au fil du temps, et de plaider pour une augmentation des ressources dans les communautés où elles n’existent pas encore.»

Une variété d’interventions pour le TDAH ont été développées et évaluées chez les enfants et les adolescents. Cependant, aucune information sur l’efficacité comparative entre les évaluations TCP et les autres types d’interventions n’ont été rapportés.

Compte tenu de la rareté des données probantes pour éclairer la prise de décision médicale ou parentale, l’Agence pour la recherche en qualité de la santé (Agency for Healthcare Research and Quality ) a parrainé un examen critique des études publiées portant sur les interventions pour le TDAH. Plus précisément, les auteurs ont été chargés d’évaluer l’efficacité comparative, et les effets indésirables associés aux interventions auprès des enfants d’âge préscolaire à haut risque de TDAH.

Afin d’améliorer la généralisation de l’examen, Charach et ses collègues ont inclus des études sur les enfants qui répondaient aux critères des symptômes de comportement perturbateur, y compris les symptômes du TDAH.

Une question clé unique orienté l’examen: chez les enfants de moins de 6 ans atteints de TDAH ou de trouble de comportement perturbateur, quels sont l’efficacité et les résultats des événements indésirables après le traitement?

Charach et ses collègues ont cherché plusieurs bases de données pour des études pertinentes èa partir de l’année 1980 jusqu’au 24 novembre 2011. Ils ont limité l’examen aux interventions pour les enfants de moins de 6 avec  un comportement perturbateur «cliniquement significatif», tel que déterminé par:

  • référence par un professionnel pour traitement;
  • les outils de dépistage fiables et valides;
  • un diagnostic de TDAH, de trouble oppositionnel avec provocation ou trouble de comportement (selon les critères généralement acceptés dans les bouquins)

La plupart des études incluses étaient sérieuses avec des groupes contrôle (sans intervention aucune) et au hasard. Les interventions examinés comprenaient à la fois un pharmacologique et un traitement non pharmacologique. Les interventions alternatives ou complémentaires ont été exclues.

L’étude a identifié 55 publications qui répondaient aux critères d’inclusion: 34 comprenant des interventions de TCP, 15 traitements avec psychostimulants (essentiellement du méthylphénidate à libération immédiate), et six combinaisons de TCP et d’interventions de soins à l’école ou à la garderie. Les chercheurs ont inclus les 55 publications dans une synthèse qualitative et 14 dans une méta-analyse.

L’analyse de 13 études de bonne ou passable qualité de TCP impliquant 558 enfants a donné lieu à un effet thérapeutique modéré (différence moyenne normalisée de -0,75) en faveur de l’intervention. Une analyse limitée à huit études de bonne qualité produit une différence moyenne normalisée de -0.68 en faveur de l’intervention. Les enquêteurs ont découvert hétérogénéité minimale entre les études.

Les auteurs ont reconnu que les études concernant la TCP ont certaines limites dans la méthodologie y compris les petites tailles d’échantillon et le recours aux déclarations des parents pour les résultats du comportement de l’enfant, avec un minimum d’informations sur le comportement des enfants dans le cadre scolaire ou à la garderie.

Les 15 articles sur les psychostimulants incluaient 10 études distinctes, la plus importante étant l’étude Preschool ADHD Treatment Study (PATS), qui incluait 165 patients. PATS était la seule étude que les auteurs ont considéré comme des preuves de haute qualité.

L’étude PATS a évalué plusieurs doses de méthylphénidate (Ritalin) avec l’objectif d’identifier la dose optimale. La meilleure dose a été associée à un effet positif modeste quant aux symptômes pour les enseignants mais non pas pour les parents, à aucune amélioration quant au stress des parents, et l’aggravation de l’humeur des enfants telle que notée par les parents. Les cliniciens ont évalué que les enfants se sont améliorés avec un effet entre modéré à important.

Pour plus d’informations sur la thérapie comportementale parentale :

http://www.tdahquebec2012.ca/fileadmin/documents/tdah/P4_Final_TDAH_Traitements_non-pharmacologiques_Quebec_2012_1_.pdf

Source: Charach A, et al. « Interventions for preschool children at high risk for ADHD: a comparative effectiveness review » Pediatrics 2013.

Diagnostic du TDA/H: étude

Le TDAH est surdiagnostiqué, affirment des experts

Source: ScienceDaily, 2012

Ce que les experts et le public ont déjà suspectés depuis longtemps, est maintenant soutenu par des données représentatives rassemblées par des chercheurs au Ruhr-Universität Bochum (RUB) et de l’université de Bâle: le TDAH ou trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité est surdiagnostiqué. L’étude a montré que les psychologues et les pédopsychiatres tendent à poser ce diagnostic de façon empirique, avec peu de principes de base clairs, plutôt que d’adhérer aux critères diagnostiques normalement identifiés. Les garçons en particulier sont essentiellement plus souvent mal diagnostiqués comparés aux filles.

Ce sont les importants résultats d’une étude entreprise par le prof. Dr. Silvia Schneider et le prof. Dr. Jürgen Margraf (RUB) et le Dr Katrin Bruchmüller (université de Bâle) et publiée dans la revue Journal of Consulting and Clinical Psychology.

Léon a un TDAH mais pas Léa

Les chercheurs ont questionné 1 000 enfants, des psychologues et des pédopsychiatres à travers l’Allemagne. Quatre cent soixante treize professionnels ont participé à l’étude.  Ils ont reçu un des quatre cas cliniques par écrit, et ont été invités à donner des diagnostics et une recommandation pour le traitement. Dans trois cas sur quatre, les symptômes et les circonstances décrits ne remplissaient pas les critères du TDAH. Seulement un des cas contenait les critères du TDAH basé strictement sur des critères diagnostiques valides. En outre, le sexe de l’enfant pouvait différer ayant pour résultat huit cas différents. Ceci a eu comme résultat qu’en comparant deux cas identiques mais de sexe différent, la différence était claire: Léon a un TDAH, mais pas Léa…

Le «prototype» fait la différence

Beaucoup de psychologues et de pédopsychiatres semblent procéder de façon heuristique et baser leurs décisions sur des symptômes prototypiques (idées préconçues). Le prototype est un garçon, qui montre des symptômes tels que l’agitation motrice, un manque de concentration et l’impulsivité. En liaison avec le genre du patient, ces symptômes mènent à différents diagnostics.  Un garçon avec de tels symptômes, même s’il ne remplit pas l’ensemble complet des critères diagnostiques, recevra un diagnostic de TDAH, tandis qu’une fille n’aura pas nécessairement le même diagnostic. Également, le genre de thérapeute joue un rôle dans le diagnostic: les thérapeutes masculins donnent essentiellement plus fréquemment un diagnostic de TDAH que leurs collègues féminines.

Augmentation en nombre du diagnostic, plus de médicaments, doses plus fortes

Depuis près de 20 ans, les diagnostics de TDAH sont devenus presque inflationnistes. Entre 1989 et 2001, le nombre de diagnostics de TDAH dans les cliniques allemands s’est accru 381 pour cent. Les coûts pour les médicaments, par exemple, le stimulant méthylphénidate (Ritalin), se sont accrus de 9 fois entre 1993 et 2003. La compagnie allemande d’assurance maladie, Techniker, rapports une augmentation de 30 pour cent des prescriptions de méthylphénidate pour les patients entre les âges de 6 et de 18 ans. De même, le dosage quotidien a augmenté de 10 pour cent en moyenne.

Absence remarquable de recherches

À l’analyse de ces statistiques, il y a un manque remarquable de recherche dans le diagnostic du TDA/H. «Malgré le vif intérêt du public, seulement très peu d’études empiriques ont abordé cette question,» précisent les prof. Schneider et le Dr. Bruchmüller. Tandis que dans les années ’70 et ’80 nous avons assisté à une «certaine prolifération» d’études sur la fréquence et les diagnostics, la recherche plus récente examine à peine ces phénomènes. Cette présente étude prouve qu’afin d’éviter un diagnostic erroné de TDAH et un traitement prématuré, il est crucial que les thérapeutes ne procèdent pas de façon intuitive, mais doivent respecter rigoureusement les critères diagnostiques définis et établis. Ceci est possible à l’aide d’instruments diagnostiques normalisés, tels que des entrevues diagnostiques bien menées.